前段時(shí)間，GOLD官方網(wǎng)站發(fā)布了2024 版慢性阻塞性肺疾病診斷、治療和預(yù)防全球策略報(bào)告（GOLD 2024）。GOLD 2024是GOLD 2023的修訂版，新增2022年1月至2023年7月的148篇參考文獻(xiàn)。

慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）是最常見的慢性氣道疾病，也是健康中國2030行動(dòng)計(jì)劃中重點(diǎn)防治的疾病。慢阻肺的篩查、早期診斷以及穩(wěn)定期管理，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是主戰(zhàn)場，慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)作為全球范圍內(nèi)最權(quán)威的慢阻肺診斷和管理指南可為基層醫(yī)生在慢阻肺的預(yù)防、早期篩查以及穩(wěn)定期管理中提供指導(dǎo)和幫助，值得基層醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)。

慢阻肺定義與概述

慢阻肺是一種異質(zhì)性疾病，其特征為慢性呼吸道癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰、急性加重），這是由于氣道（支氣管炎、細(xì)支氣管炎）和/或肺泡異常（肺氣腫）所致，引起持續(xù)進(jìn)行性加重的氣流受限。

GOLD2024指南對(duì)PRISm（一秒率正常的肺功能減退）的信息進(jìn)行進(jìn)一步的擴(kuò)展，指出PRISm并非總是穩(wěn)定的表型，隨時(shí)間的推移肺功能可轉(zhuǎn)變?yōu)檎；蜃枞詺饬魇芟蕖?jù)報(bào)道，有大概20%到30%的PRISm患者會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)樽枞酝夤δ苷系K，其中最重要的預(yù)測指標(biāo)為基線FEV1%、FEV1/FVC偏低，高齡，當(dāng)前吸煙，女性以及肺功能復(fù)查中更長的用力呼氣時(shí)間。盡管有越來越多關(guān)于PRISm的文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)病機(jī)制和治療還需要進(jìn)一步研究。

慢阻肺篩查與診斷

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是慢阻肺早診早治的第一關(guān)，根據(jù)《縣域慢性阻塞性肺疾病分級(jí)診療技術(shù)方案》對(duì)于縣域不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）需要履行慢阻肺高危人群早期篩查的工作職能。

縣域慢阻肺分級(jí)診療臨床路徑

基層醫(yī)生在慢阻肺篩查中主要采取肺功能檢查與問卷篩查兩種方式。

對(duì)于任何有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰、復(fù)發(fā)性下呼吸道感染史和/或有疾病危險(xiǎn)因素暴露史的患者，都應(yīng)考慮慢阻肺。但使用支氣管擴(kuò)張劑后的肺功能檢查 FEV1/FVC < 0.7 是確診慢阻肺的必要條件。

針對(duì)慢阻肺篩查的肺功能檢查，GOLD2024指南明確指出：

慢阻肺的篩查方式有2種，即廣泛的人群普查和高危人群篩查。目前我國基層工作的重點(diǎn)在于對(duì)≥40歲人群或有慢阻肺高危因素患者的篩查。

GOLD 2024指南提出要重視目標(biāo)人群中篩查慢阻肺。

USPSTF（美國預(yù)防服務(wù)特別工作組）建議每年進(jìn)行一次LDCT（低劑量CT），以便對(duì)50至80歲且吸煙史≥20包/年的個(gè)體進(jìn)行肺癌早期診斷。肺癌和慢阻肺有共同的危險(xiǎn)因素，且慢阻肺也是肺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是影響肺癌患者生存的主要合并癥。因此，徹底評(píng)估LDCT肺癌篩查患者的癥狀，并進(jìn)行肺功能測定，是同時(shí)篩查患者是否存在未識(shí)別的慢阻肺癥狀和氣流受限的特別機(jī)會(huì)。

慢阻肺治療

01 

戒煙治療

戒煙是所有還在繼續(xù)吸煙的慢阻肺患者的關(guān)鍵干預(yù)措施。醫(yī)療專業(yè)人員在戒煙宣教和進(jìn)行干預(yù)等方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用，應(yīng)盡可能利用所有機(jī)會(huì)鼓勵(lì)患者戒煙。

煙草使用和依賴臨床實(shí)踐指南小組的主要發(fā)現(xiàn)和建議:

• 煙草依賴是一種慢性疾病，需要反復(fù)治療，直到實(shí)現(xiàn)長期或永久戒斷

• 目前已存在有效的煙草依賴治療方法，應(yīng)向所有煙草使用者提供這些治療

• 臨床醫(yī)師和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)必須在每次就診時(shí)對(duì)每位煙草使用者進(jìn)行一致的識(shí)別、記錄和治療

• 簡短的戒煙咨詢是有效的，應(yīng)在每次與衛(wèi)生保健提供者接觸時(shí)向每位煙草使用者提供此類建議

• 煙草依賴咨詢的強(qiáng)度與其有效性之間存在較強(qiáng)的劑量反應(yīng)關(guān)系

• 三種類型的咨詢被發(fā)現(xiàn)特別有效：實(shí)際的咨詢、作為治療一部分的家人和朋友的社會(huì)支持以及治療之外安排的社會(huì)支持

• 煙草依賴的一線藥物（伐尼克蘭、去甲替林、緩釋安非他酮、尼古丁口香糖、尼古丁吸入器、尼古丁鼻噴霧劑和尼古丁貼劑）有效，在沒有禁忌證的情況下應(yīng)開具其中至少一種藥物的處方

• 戒煙的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)計(jì)劃可能有助于戒煙

• 煙草依賴治療是具有成本效益的干預(yù)措施

02 

用藥治療

大多數(shù)治療COPD的藥物都是吸入性的，正確使用吸入裝置對(duì)于優(yōu)化吸入療法的效益-風(fēng)險(xiǎn)比至關(guān)重要。對(duì)于那么醫(yī)生在指導(dǎo)患者選擇合適的設(shè)備時(shí)應(yīng)考慮哪些？

選擇合適的吸入裝置的基本原則：

• 藥物在設(shè)備中的可用性

• 需要評(píng)估和考慮患者的信念、對(duì)當(dāng)前和以前的設(shè)備和偏好的滿意度
• 對(duì)于每個(gè)患者，應(yīng)盡量減少不同類型設(shè)備的數(shù)量。理想情況下，只應(yīng)使用一種設(shè)備類型
• 在沒有臨床依據(jù)或適當(dāng)?shù)男畔?、教育和醫(yī)療隨訪的情況下，不應(yīng)更換設(shè)備類型
• 共同決策是選擇吸入裝置的最佳策略
• 必須考慮到患者的認(rèn)知能力、靈活性和力量
• 必須評(píng)估患者對(duì)設(shè)備執(zhí)行正確的特定吸入操作的能力：
• 干粉吸入器只有在患者能夠進(jìn)行有力和深吸氣時(shí)才合適。目視檢查患者是否能通過設(shè)備用力吸氣——如有疑問，客觀評(píng)估或選擇替代設(shè)備。
• 計(jì)量吸入器和軟霧吸入器(在較小程度上) 需要設(shè)備觸發(fā)和吸入之間的協(xié)調(diào)，患者需要能夠進(jìn)行緩慢而深吸氣。目視檢查患者是否能從設(shè)備中緩慢而深吸氣——如有疑問，可考慮添加間隔器/VHC或選擇替代設(shè)備
• 對(duì)于不能使用MDI(有或沒有間隔器/VHC)，SMI或DPI的患者，應(yīng)考慮使用霧化器
• 其他需要考慮的因素包括尺寸、便攜性、成本
• 如果存在依從性/持久性或吸入技術(shù)問題，智能吸入器可能是有用的(對(duì)于可以檢查它的設(shè)備)
• 醫(yī)生應(yīng)該只開他們(和護(hù)理團(tuán)隊(duì)的其他成員)知道如何使用設(shè)備

以上是GOLD2024指南中基層醫(yī)生值得關(guān)注的內(nèi)容，想了解更多指南內(nèi)容可前往GOLD官網(wǎng)（https://goldcopd.org/2024-gold-report/）下載完整報(bào)告。