走進(jìn)大眾視野的罕見(jiàn)病SMA，你了解嗎？

欄目：呼吸科普發(fā)布時(shí)間：2021-05-07

去年年底，一場(chǎng)“靈魂砍價(jià)”連上了三個(gè)微博熱搜，并且刷屏朋友圈，讓脊髓性肌萎縮癥（SMA）這種罕見(jiàn)遺傳病，徹底“出圈”！

SMA進(jìn)入大眾視野，始于2020年8月“200多元一針的進(jìn)口藥國(guó)內(nèi)賣(mài)70萬(wàn)”引發(fā)熱議，到2021年9月“罕見(jiàn)病治療藥物四天花費(fèi)55萬(wàn)元”的話題沖上熱搜，引發(fā)大量關(guān)注；再到2021年12月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2021年）的通知》，脊髓性肌萎縮（SMA）治療藥物諾西那生鈉注射液被納入醫(yī)保目錄，價(jià)格直降至3.3萬(wàn)元/瓶，使SMA患者的治療費(fèi)從第一年的六七十萬(wàn)元降至十多萬(wàn)元，這打折“打到骨折”的價(jià)格又在網(wǎng)上引起一陣討論。

什么是SMA

SMA中文名稱為脊髓性肌萎縮癥(spinal muscular atrophy)，是一種會(huì)導(dǎo)致肌肉無(wú)力和萎縮的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性疾病。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)起源于脊髓，控制著人體進(jìn)行呼吸、爬、走、頭頸控制以及吞咽等活動(dòng)的肌肉。

SMA對(duì)患者全身上下的肌肉都會(huì)造成侵害，患者下肢無(wú)力的情況通常較上肢更為嚴(yán)重。吞咽和呼吸功能（比如呼吸、咳嗽、清除氣道分泌物）在中、重度患者中也會(huì)受到不同程度的影響，進(jìn)而增加患者罹患肺炎和呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)造成患者睡眠時(shí)呼吸困難，需要進(jìn)行呼吸支持。SMA患者的認(rèn)知功能、感官系統(tǒng)不受影響。

SMA有哪些疾病類型

根據(jù)患者起病年齡和臨床病程，SMA由重到輕可分為四種類型：

1型，即嬰兒型，約占45%，最嚴(yán)重。嬰兒出生6個(gè)月內(nèi)發(fā)病，進(jìn)展迅速，不能獨(dú)坐，若不進(jìn)行治療，大多活不過(guò)2歲，多數(shù)患兒因呼吸衰竭而死亡。

2型，即中間型，約占30%-40%。多在出生后6-18個(gè)月起病，患兒最大運(yùn)動(dòng)能力可達(dá)到獨(dú)坐，部分患兒在兒童期喪失獨(dú)坐能力，盡管壽命縮短，但多數(shù)可以活到成年期。

3型，即青少年型，約占20%。多在出生18個(gè)月后起病，早期運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常，可獨(dú)走。隨著發(fā)病后病情進(jìn)展，患者逐漸喪失行走能力，依賴于輪椅，預(yù)期壽命不縮短或輕度下降。

4型，即成人型。早期運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常，成人起病，出現(xiàn)肢體近端無(wú)力，進(jìn)展緩慢，預(yù)期壽命不縮短。

目前階段的藥物治療

隨著近年來(lái)新藥研發(fā)技術(shù)的不斷進(jìn)展，目前國(guó)際上已有三種SMA的修正治療藥物獲批，分別為鞘內(nèi)注射藥物Spinraza，一次性給藥基因藥物Zolgensma，以及口服小分子藥物Evrysdi。

其中Spinraza，即諾西那生鈉注射液已于2019年2月在中國(guó)獲批，且在2021年還成功進(jìn)入我國(guó)國(guó)家醫(yī)保新增目錄。

怎么進(jìn)行呼吸管理

由歐洲TREAT-NMD聯(lián)盟聯(lián)合歐洲各SMA協(xié)會(huì)發(fā)布的《2017年SMA護(hù)理國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)指南》中建議每個(gè)SMA患者每年同時(shí)接種流感（流感）疫苗和肺炎球菌疫苗，提出即使還沒(méi)有明顯的呼吸系統(tǒng)癥狀，也應(yīng)該盡早開(kāi)始呼吸管理，對(duì)于所有不能坐著的嬰兒至少每三個(gè)月進(jìn)行一次肺通氣檢查。必要時(shí)可用呼吸機(jī)輔助呼吸，加強(qiáng)肺通氣效率，咳嗽能力弱的肺部感染者可以用儀器輔助排痰。

同時(shí)歐洲呼吸學(xué)會(huì)ERS于2018年發(fā)布的《呼吸肌訓(xùn)練的力量和潛力》白皮書(shū)中明確指出運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病(NMD)患者需要進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，利用短時(shí)間高強(qiáng)度的訓(xùn)練，提高呼吸肌力量和耐力。SMA作為NMD臨床典型分類之一，其患者因肋間肌無(wú)力，或病情加劇，呼吸力愈來(lái)愈弱，導(dǎo)致呼吸機(jī)能衰退，從而引發(fā)肺炎或呼吸衰竭，更要特別注意“呼吸”。ERS白皮書(shū)推薦使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行訓(xùn)練，NMD患者可從吸氣和呼氣訓(xùn)練中明顯獲益。長(zhǎng)期堅(jiān)持使用呼吸訓(xùn)練器可以增加吸氣肌力，改善運(yùn)動(dòng)耐力、降低呼吸困難和乏力、提高肺通氣效率，利于O2和CO2的氣體交換、促進(jìn)氣道廓清等。

吸氣訓(xùn)練前后MIP顯著增加(p < 0.0001)，

而對(duì)照組基本維持不變。

吸氣訓(xùn)練前后MEP顯著增加，而對(duì)照組基本維持不變。

吸氣訓(xùn)練前后PEF顯著增加，而對(duì)照組基本維持不變。

呼吸訓(xùn)練方式選擇

呼吸訓(xùn)練器主要可以分目標(biāo)流阻負(fù)荷、機(jī)械閾值負(fù)荷、漸減式流阻負(fù)荷三種。

① 目標(biāo)流阻負(fù)荷型呼吸訓(xùn)練器通過(guò)調(diào)整氣流口的直徑大小，來(lái)產(chǎn)生不同的吸氣或呼氣阻抗，受用力程度及氣流流速的影響，阻力變化率大，不恒定，無(wú)法量化。

② 機(jī)械閾值負(fù)荷呼吸訓(xùn)練器為恒定負(fù)載阻抗呼吸肌訓(xùn)練，主要通過(guò)調(diào)節(jié)彈簧的長(zhǎng)度來(lái)獲取不同的阻抗，可獲得恒定阻力，但是限制容量反應(yīng)，影響呼吸肌在收縮過(guò)程中能被刺激的長(zhǎng)度。

③ 漸減式流阻負(fù)荷呼吸訓(xùn)練器自適應(yīng)壓力容量關(guān)系，根據(jù)呼吸肌力量動(dòng)態(tài)加載負(fù)載阻抗，可獲得恒定阻力及最大吸氣容量，大大減少呼吸肌訓(xùn)練損傷，達(dá)到訓(xùn)練的最佳效果。